１月11日～13日　雪国妙高でスノーシューハイクに挑戦！

ご質問は植村冒険館までお願いいたします。
電　話　03-6912-4703 
メール　sizen@uemura-museum-tokyo.jp
10:00～18:00　毎週月曜日休館

名前
フリガナ
性別
生年月日
年
月
日
学年
令和６年度の学年を選択してください。
レンタルを希望するもの全て選択してください
※ここで希望していなくてもレンタルできます。
※冒険館で貸出のリュックは登山用の大型ザックです。
雨具のサイズ
子供用130～160　大人用S～XL
抽選後、レンタル時に合わせてみることも可能です。参考までに選択をお願いします。
野外活動経験の有無
自然塾でのキャンプネーム
自然塾中に呼ばれていた名前を教えてください。
（覚えていない場合は空欄可能）
※参加したプログラム名ではありません。
追加できょうだいの申込を希望しますか
氏名等の入力欄が開きます。
住所や保護者氏名が同じ場合にのみご利用ください。
（お友達の分は別でフォームの入力が必要です。）
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フリガナ
性別
生年月日
年
月
日
学年
令和６年度の学年を選択してください。
レンタルを希望するもの全て選択してください
※ここで希望していなくてもレンタルできます。
※冒険館で貸出のリュックは登山用の大型ザックです。
雨具のサイズ
子供用130～160　大人用S～XL
抽選後、レンタル時に合わせてみることも可能です。参考までに選択をお願いします。
野外活動経験の有無
自然塾でのキャンプネーム
自然塾中に呼ばれていた名前を教えてください。
（覚えていない場合は空欄可能）
※参加したプログラム名ではありません。
住所
郵便番号
-




日中連絡が取れる連絡先
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保護者氏名
メールアドレス
入力いただくと、送信後に内容確認メールが届きます。
また、連絡事項があった際に電話がつながらなかった場合、メールにて連絡をすることがあります。
【アンケート】プログラムを知ったきっかけ
備考欄
「〇〇さんと抽選結果を合わせてほしい」等お伝え事項がございましたら記入ください。